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A obrigatoriedade da vacinação e a privacidade da família

" Veja governador, não há nada mais imparcial que uma doença. Sem discriminar, afeta a todos, independente do status social, conta bancária, crenças políticas ou religiosas. Por favor, fale com os médicos que tratam de minha filha, que diariamente tratam crianças com terríveis doenças. Pergunte-os se a obrigação de vacinar é necessária".

 

Esse é um trecho de uma carta que Nicola Pomaro, um pai italiano, escreveu ao chefe do executivo local, pedindo-lhe para não se insurgir contra uma nova lei tornando a vacinação compulsória. A filha de Nicola tem baixa imunidade, pois passou por quimioterapia e não pode ser vacinada. Ela era uma menina saudável de 3 anos de idade quando em 2015 adoeceu em decorrência de anemia aplástica severa, uma doença letal da medula óssea. Foi necessário um transplante de medula óssea nos EUA e quimioterapia, o que comprometeu o seu sistema imunológico. Inúmeras crianças se encontram na mesma situação em razão das mais distintas doenças, com um trágico dado em comum: imunodeficiência. Esse quadro fragiliza o sistema imunológico a ponto de impedir a sua vacinação, colocando-as em sério risco de contrair doenças fatais caso os índices de vacinação continuem a cair. De fato, os índices de sarampo na Itália dispararam, na mesma proporção da redução do número de pessoas vacinadas em 2017, aquém do limite mínimo que os cientistas afirmam como necessário para prevenir a circulação da doença pela população em geral. Conforme a nova lei aprovada em maio último, as crianças até 6 anos necessitam ser imunizadas para que possam entrar no berçário ou na pré-escola. Pais que inscrevem os seus filhos na escola após essa idade sem comprovante de vacinação serão multados. O cronograma de vacinação abrangeria 12 doenças - da pólio ao sarampo. O fato é que a taxa de 95% é o recomendado pela Organização Mundial de Saúde para alcançar a imunidade da população (“herd immunity”). Paradoxalmente, a poliomielite pode ressurgir, pois várias pessoas não estão sendo imunizadas neste momento. Na Alemanha, os pais que se recusam a vacinar os filhos podem pagar multas de até €2,500. As sanções foram agravadas pela lei que entra em vigor nesse mês, pois o sarampo está na iminência de se tornar epidêmico. Doravante, crianças cujos pais omitam a vacinação serão excluídas das creches. Os colégios terão de informar as autoridades quais são os pais que não vacinaram os filhos, o que para muito seria uma violação as leis de proteção de dados pessoais. Há um mês uma corte alemã decidiu que o pai tinha o direito de vacinar o filho, apesar das objeções da mãe, com quem a criança vivia desde a separação do casal.

De onde surgiu tal estado de coisas? Podemos ressaltar três aspectos: primeiro, a difusão de “teorias anticientíficas” com base no desacreditado trabalho de um médico, Andrew Wakefield, cujo registro médico foi cancelado na Inglaterra em 2010. A influência de um grupo conhecido como “anti-vaxxers” e de políticos populistas propiciou uma falsa ligação entre vacinas e uma “conspiração” capaz de causar doenças específicas como leucemia, intoxicação, inflamação, imunodeficiência, mutações genéticas hereditárias, câncer, autismo e alergias; some-se a isso o fato de que pais ingênuos ou negligentes não percebem o ponto de agir contra uma doença que jamais conheceram concretamente, pois a vacinação sempre foi efetiva nas últimas décadas. Infelizmente, as pessoas esquecem o que é a morte na infância e quantas crianças morreram ou ficaram com encefalite ou terríveis doenças cerebrais que causaram atraso mental ou foram institucionalizadas para o resto da vida a partir do sarampo; finalmente, seja por empáfia ou por menosprezarem o que estava ao seu redor, os profissionais da área de saúde não escutaram todas essas pessoas, negligenciaram as difíceis conversas com as famílias hesitantes e sequer foram treinados para “to give a jab”, informando devidamente ao público geral o que é ciência e o que é fantasia, a final, vacinas podem causar reações adversas em um número reduzido de pessoas – assim como vários medicamentos – mas é incontroverso que os benefícios superam amplamente os riscos.

E aqui começa o debate. O que é fundamental: a liberdade de efetuar equivocadas decisões sobre a saúde ou o direito da comunidade de se proteger contra essas decisões? O exercício da escolha por adultos competentes é uma pedra angular no direito médico. Em geral, a recusa ao tratamento será honrada, mesmo se irracional ou se acarrete a própria morte do paciente. Naquilo que nos interessa, a vacinação é uma forma de medicina preventiva que apresenta riscos (muito reduzidos), e talvez a pessoa que apresente a sua objeção consciente jamais entrará em contato com o vírus e a doença. Porém, a vacinação é pertinente não apenas em casos de pandemias, mas como rotineira forma de proteção da saúde pública, pois quando um significativo número de pessoas recusa a vacinação, a imunidade do grupo (“efeito rebanho”) é reduzida e a natureza voluntária da vacinação se torna uma questão de saúde pública. Cabe entender qual será o ponto de equilíbrio entre a autoridade parental e os melhores interesses da criança, considerados individual e coletivamente. Um primeiro dado é que nos raros casos de efeitos colaterais decorrentes da vacinação (recentemente a vacina H1N1 utilizada em 2009 foi relacionada a narcolepsia em crianças), surge a responsabilidade objetiva do fabricante decorrente do defeito do produto. Em alguns países, como na Inglaterra, existem esquemas de fundos coletivos para a reparação de danos difusos relacionados a essas ocorrências. Contudo, só se cogitará de responsabilidade subjetiva quando a vacina for aplicada negligentemente, apesar da prévia advertência quanto ao fato de que aquele paciente tinha alguma alergia ou imunodeficiência.

Em um sentido leigo, quando se diz que a vacinação é compulsória, isso significa que se uma criança não for vacinada da forma prescrita por lei, uma pena pecuniária será aplicada, seguida de uma constrição patrimonial em caso de inadimplemento, até chegar ao extremo de uma ordem de prisão. Na maioria das jurisdições, a sanção se resume à multa, o que, em um primeiro momento gera o efeito positivo de constranger os pais à vacinação. Ocorre que, muitos optam por não pagar, entendendo aquela multa como um preço a ser pago para a aquisição do “direito a não vacinação”.  Assim, em tese, o termo “compulsório”, só se aplicaria nos casos em que a criança fosse momentaneamente separada dos pais para ser vacinada, contra a sua vontade ou a dos pais. Isso não acontece nos estados democráticos. Daí a necessidade de recorrer a métodos coercitivos que imponham sanções legais ao invés da aposta em instituições coercitivas que façam uso da força para assegurar o cumprimento de ordens. Pode-se exemplificar com regras nos EUA que permitem aos pais a recusa à vacinação, porém advertem que essa escolha acarretará restrições para a interação de seus filhos com outras crianças, mediante proibição de ingresso em berçários, pré-escolas, colégios e mesmo o acesso a unidades pediátricas, objetivando a proteção da saúde das demais pessoas. Vale dizer, a coerção e certos métodos de persuasão afetam a natureza voluntária da vacinação. Essa forma de “incentivo forçado” é variada e seletiva, começando por uma leve persuasão pela via de aconselhamentos e orientação, recurso às vacinas combinadas e preços atrativos para o destinatário quando ofertadas pela rede particular. O estímulo passa também por “cutucadas” que incentivem a alteração de padrões comportamentais, tais como o condicionamento do pagamento da seguridade social à prova da vacinação, majoração do pagamento de médicos para incentivar o aperfeiçoamento de lembretes e de sistemas de registro de pacientes, além de campanhas promocionais com o slogan “no jab, no play” (sem picada, sem brincadeira). Contudo, quando a sanção premial falha, entra em cena a multa pecuniária e restrição à convivência em locais públicos. Alguns poderiam defender o apelo à norma criminal para desestimular e punir aqueles que rejeitam a vacinação através de tipos como o risco de transmissão de doenças evitáveis. Porém, creio que essa seria uma forma inapropriada de uso da legislação criminal, propensa a exacerbar a discriminação.

Para alguns o uso de penalidades civis seria contraproducente, provocando ressentimento e desconfiança por parte da população e fragilizando o comprometimento voluntário dentre os objetivos da vacinação. Com subsídios nas teorias de Hart e Austin, a normatividade e a coercibilidade da lei podem conflitar, sendo que sanções compulsórias podem reduzir a força normativa de um imperativo legal ao ameaçar tornar uma certa ação não opcional, oferecendo ao cidadão apenas uma escolha e removendo a oportunidade de uma obediência voluntária, condição necessária para a eficácia do apelo normativo. Enfim, seria mais um argumento para exacerbar um sentimento antivacina, agora justificado pela postura anti-liberária do Estado. Outros juristas, contudo, acreditam que a coerção não retira a força normativa da política de vacinação. Trata-se de transcender a corrente da bioética principialista, que se tornou clássica, porém cuja apreciação é centrada na solução dos dilemas éticos da saúde: com enfoque na autonomia e beneficência. Quando ingressamos no âmbito da vacinação infantil, medidas necessárias e proporcionais exercem um papel democrático de conciliar as posições do indivíduo como parte da família e da sociedade. O significado do que seja necessário e proporcional, depende não apenas da apreciação científica do risco em relação ao surto da doença, mas de uma série de fatores contextuais, sociais e políticos, incluindo questões de segurança nacional que demandarão uma restrição das liberdades civis em atenção à proteção da saúde pública. Na Convenção Europeia de Direitos Humanos o art. 5 efetua tal balanceamento: o art. 5(1) assegura o direito à liberdade estabelecendo uma obrigação positiva estatal de evitar interferências ilícitas que atentem contra esse direito e uma obrigação negativa de se abster da prática de tais ações. Todavia, o próprio artigo 5 (1) (e) cria uma explícita exceção nos casos de difusão de doenças contagiosas, quando as livres opções colocam em risco a própria pessoa ou terceiros.

A responsabilidade moral da vacinação detém um aspecto relacional e multifacetado, o que justifica medidas em termo de saúde pública que dificultem uma decisão parental de optar pela sua recusa. Quando pais tomam decisões em nome de filhos, considerações adicionais sobre o cuidado com as crianças e a autonomia parental entram em cena, considerando-se qualquer forma de medicina preventiva dentro do conceito dos melhores interesses das crianças. Assim, o direito dos pais de recusar a intervenção médica está sujeito à revisão, pois uma queda na absorção de vacinas e um aumento nas taxas de infecção podem rapidamente converter um surto em uma epidemia, justificando a coerção como necessária e adequada. O potencial de comprometimento de direitos humanos e liberdades civis pode ser mitigado pelo desenvolvimento e aperfeiçoamento de legislações de saúde que estabeleçam proporcionais e graduadas abordagens de indução à vacinação, em variadas formas. É sempre importante olhar para o passado e rememorar que vacinas simples, como as que Pasteur concebeu e, posteriormente, outras mais complexas (como as que previnem a diarreia por Rotavírus ou a meningite por Meningococo ou Pneumococo) alteraram quadros dramáticos como o da “peste negra” no medievo e a gripe espanhola de 1918. Vacinas não matam, nem provocam sequelas. O que mata e deixa sequelas aos sobreviventes são as doenças que as vacinas evitam.

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